Inhaltsverzeichnis
- Was ist ein HMO?
- Wie ein HMO funktioniert
- PPO gegen HMO
- Point-of-Service vs. HMO
Was ist eine Health Maintenance Organization?
Eine Person, die eine Krankenversicherung abschließen muss, kann eine Vielzahl von Krankenversicherungsträgern mit einzigartigen Merkmalen vorfinden. Eine auf dem Krankenversicherungsmarkt beliebte Art von Versicherern ist eine Health Maintenance Organization (HMO), eine Versicherungsstruktur, die über ein Netzwerk von Ärzten Versicherungsschutz bietet.
Health Maintenance Organizations (HMOs) bieten Krankenversicherungsschutz für eine monatliche oder jährliche Gebühr. Eine HMO begrenzt den Versicherungsschutz für Mitglieder auf die medizinische Versorgung durch ein Netzwerk von Ärzten und anderen Gesundheitsdienstleistern, die bei der HMO unter Vertrag stehen. In beiden Verträgen sind niedrigere Prämien als in der traditionellen Krankenversicherung vorgesehen, da die Leistungserbringer den Vorteil haben, dass Patienten an sie verwiesen werden. Gleichzeitig sind die Mitglieder des HMO jedoch durch diese Verträge zusätzlich eingeschränkt.
Bei der Entscheidung, ob Sie sich für eine HMO-Versicherung entscheiden, sollten Sie die Kosten für Prämien, Auslagen, eventuelle Anforderungen an eine spezialisierte medizinische Versorgung und die Notwendigkeit einer eigenen Grundversorgung berücksichtigen.
Die zentralen Thesen
- Eine Health Maintenance Organization (HMO) ist ein Netzwerk oder eine Organisation, die eine monatliche oder jährliche Krankenversicherung abschließt. Eine HMO besteht aus einer Gruppe von Krankenversicherungsträgern, die die medizinische Versorgung durch Ärzte und andere Anbieter einschränken Diese Verträge sehen niedrigere Prämien vor - da die Gesundheitsdienstleister den Vorteil haben, dass Patienten an sie verwiesen werden -, aber sie schränken die HMO-Mitglieder zusätzlich ein Zugewiesener Anbieter, der als Primärarzt (PCP) bezeichnet wird. Bevorzugte Anbieterorganisationen (PPOs) und Point-of-Service-Pläne (POS) sind zwei Arten von Krankenversicherungsplänen, die Alternativen zu HMOs darstellen.
Wie ein HMO funktioniert
Eine HMO ist eine organisierte öffentliche oder private Einrichtung, die ihren Abonnenten grundlegende und ergänzende Gesundheitsdienste bietet. Die Organisation sichert ihr Netzwerk von Gesundheitsdienstleistern durch den Abschluss von Verträgen mit Hausärzten, klinischen Einrichtungen und Spezialisten. Die medizinischen Einrichtungen, die Verträge mit der HMO abschließen, erhalten eine vereinbarte Gebühr, um den Abonnenten der HMO eine Reihe von Dienstleistungen anzubieten. Die vereinbarte Zahlung ermöglicht es einer HMO, niedrigere Prämien als andere Arten von Krankenversicherungen anzubieten und gleichzeitig eine hohe Versorgungsqualität aus ihrem Netz zu erhalten.
Regeln für HMO-Abonnenten
HMO-Abonnenten zahlen eine monatliche oder jährliche Prämie für den Zugang zu medizinischen Diensten im Anbieternetzwerk des Unternehmens. Sie können jedoch nur von Ärzten innerhalb des HMO-Netzwerks betreut und versorgt werden. Einige Dienste außerhalb des Netzwerks, einschließlich Notfallversorgung und Dialyse, können jedoch von der HMO abgedeckt werden.
Darüber hinaus müssen diejenigen, die bei einer HMO versichert sind, möglicherweise im Netzwerkbereich des Plans leben oder arbeiten, um Anspruch auf Versicherungsschutz zu haben. In Fällen, in denen ein Teilnehmer außerhalb der HMO-Netzregion dringend versorgt wird, kann die HMO die Kosten übernehmen. HMO-Abonnenten, die keine Notfallversorgung außerhalb des Netzwerks erhalten, müssen diese jedoch aus eigener Tasche bezahlen.
Zusätzlich zu den niedrigen Prämien gibt es bei einer HMO in der Regel niedrige oder keine Selbstbehalte. Stattdessen berechnet die Organisation einen Betrag, der als Zuzahlung (Co-Payment) bezeichnet wird, für jeden klinischen Besuch, jeden Test oder jede Verschreibung. Die Co-Pays in HMOs sind in der Regel niedrig - normalerweise 5, 10 oder 20 US-Dollar pro Service -, wodurch die Auslagen minimiert und die HMO-Pläne für Familien und Arbeitgeber erschwinglich werden.
Die Rolle des Hausarztes
Der Versicherte muss im Rahmen eines HMO-Plans einen Hausarzt (PCP) aus dem Netzwerk der lokalen Gesundheitsdienstleister auswählen. Ein Hausarzt ist in der Regel die erste Anlaufstelle für alle gesundheitlichen Probleme. Dies bedeutet, dass eine versicherte Person keinen Spezialisten aufsuchen kann, ohne zuvor eine Überweisung von ihrem PCP erhalten zu haben.
Bestimmte spezialisierte Dienste, wie das Screening von Mammographien, erfordern jedoch keine Überweisungen. Spezialisten, an die PCPs in der Regel versicherte Mitglieder verweisen, sind in der HMO-Deckung, sodass ihre Leistungen nach erfolgter Zuzahlung im HMO-Plan enthalten sind. Wenn ein Hausarzt das Netzwerk verlässt, werden die Teilnehmer benachrichtigt und müssen einen anderen PCP aus dem HMO-Plan auswählen.
Preferred Provider Organization (PPO) im Vergleich zu HMO
Eine bevorzugte Anbieterorganisation (Preferred Provider Organization, PPO) ist ein medizinischer Versorgungsplan, bei dem Angehörige der Gesundheitsberufe und -einrichtungen den abonnierten Kunden Leistungen zu ermäßigten Tarifen anbieten. PPO-Mediziner und Gesundheitsdienstleister werden bevorzugte Anbieter genannt.
PPO-Teilnehmer können die Dienste eines beliebigen Anbieters in ihrem Netzwerk nutzen. Eine Pflege außerhalb des Netzwerks ist möglich, kostet den Versicherten jedoch mehr. Im Gegensatz zu einem PPO verlangen HMO-Pläne, dass die Teilnehmer Gesundheitsleistungen von einem zugewiesenen Anbieter erhalten. PPO-Pläne haben in der Regel Selbstbehalte; HMOs normalerweise nicht.
Beide Programme ermöglichen spezialisierte Dienstleistungen. Der benannte Hausarzt muss jedoch eine Überweisung an einen Spezialisten im Rahmen eines HMO-Plans vornehmen. PPO-Pläne sind die ältesten und waren aufgrund ihrer Flexibilität und der relativ geringen Kosten aus eigener Tasche die beliebtesten verwalteten Krankenversicherungspläne. Dies hat sich jedoch geändert, da die Pläne die Größe ihrer Anbieternetzwerke verringert und andere Maßnahmen zur Kostenkontrolle ergriffen haben.
Point-of-Service (POS) vs. HMO
Ein Point-of-Service-Plan (POS) ist insofern wie ein HMO, als ein Versicherungsnehmer einen netzinternen Hausarzt auswählen und von diesem Überweisungen einholen muss, wenn der Plan die Leistungen eines Spezialisten abdecken soll. Ein Point-of-Service-Plan ist auch insofern wie ein PPO, als er auch netzunabhängige Dienste abdeckt, aber der Versicherungsnehmer muss für diese Dienste mehr bezahlen, als wenn er netzinterne Anbieter verwendet.
Ein POS-Plan zahlt sich jedoch mehr für einen Service außerhalb des Netzwerks aus, wenn der Versicherungsnehmer eine Überweisung von seinem Hausarzt erhält, als wenn er sich keine Überweisung sichern kann. Die Prämien für einen POS-Plan liegen zwischen den niedrigeren Prämien eines HMO und den höheren Prämien eines PPO.
POS-Pläne sehen vor, dass der Versicherungsnehmer Co-Pays leistet. In-Network-Co-Pays betragen jedoch häufig nur 10 bis 25 USD pro Termin. POS-Pläne haben auch keine Selbstbeteiligung für netzinterne Dienste, was einen erheblichen Vorteil gegenüber PPOs darstellt.
Darüber hinaus bieten POS-Pläne eine flächendeckende Abdeckung, von der häufig reisende Patienten profitieren. Ein Nachteil ist, dass der Selbstbehalt außerhalb des Netzwerks für POS-Pläne in der Regel hoch ist. Patienten, die Dienste außerhalb des Netzwerks in Anspruch nehmen, zahlen die gesamten Kosten für die Versorgung aus eigener Tasche, bis sie den Selbstbehalt des Plans erreichen. Ein Patient, der niemals die netzwerkexternen Dienste eines POS-Plans nutzt, ist mit einer HMO wahrscheinlich besser dran, da die Prämien niedriger sind.
