Was ist eine Preferred Provider Organization (PPO)?
Eine bevorzugte Anbieterorganisation (Preferred Provider Organization, PPO) ist eine medizinische Versorgungsvereinbarung, bei der medizinische Fachkräfte und Einrichtungen den abonnierten Kunden Dienste zu ermäßigten Tarifen anbieten. PPO-Mediziner und Gesundheitsdienstleister werden bevorzugte Anbieter genannt.
Die zentralen Thesen
- PPO-Mediziner und Gesundheitsdienstleister werden bevorzugte Anbieter genannt. Bei der Wahl zwischen einem PPO und einem HMO wird in der Regel der Wunsch nach einem besseren Zugang zu Ärzten und Dienstleistungen im Vergleich zu den Kosten des Plans abgewogen. PO-Pläne sind umfassender und bieten eine größere Bandbreite an Anbietern als HMO-Pläne, weisen jedoch einen höheren Preis auf Kosten.
Funktionsweise einer Preferred Provider Organization (PPO)
Die meisten Krankenversicherungspläne werden entweder über eine bevorzugte Trägerorganisation (PPO) oder eine Organisation zur Aufrechterhaltung der Gesundheit (HMO) abgewickelt. Ein PPO ist eine Managed-Care-Organisation, die sich aus medizinischen Fachkräften und Einrichtungen wie Primär- und Fachärzten, Krankenhäusern und anderen Fachkräften des Gesundheitswesens zusammensetzt. Diese Fachkräfte schließen mit dem Versicherer einen Vertrag über die Erbringung von Leistungen für die abonnierten Teilnehmer zu einem vereinbarten ermäßigten Tarif. Im Gegenzug zu ermäßigten Tarifen zahlen die Versicherer der PPO eine Gebühr für den Zugang zum Anbieternetz.
Anbieter und Versicherer handeln Gebühren und Leistungspläne aus. PPO-Teilnehmer können die Dienste eines beliebigen Anbieters in ihrem Netzwerk nutzen. Eine Pflege außerhalb des Netzwerks ist möglich, kostet jedoch mehr für die Versicherten. Für Ansprüche außerhalb des Netzwerks wird eine angemessene und übliche Gebührenordnung verwendet. Wenn diese Ansprüche die angemessenen und üblichen Gebühren für erbrachte Dienstleistungen übersteigen, ist die Deckung möglicherweise nicht gegeben, oder in den meisten Fällen liegt die Übergebühr in der Verantwortung des Patienten. PPO-Abonnenten zahlen in der Regel eine Zuzahlung pro Besuch des Anbieters, oder sie müssen einen Selbstbehalt bezahlen, bevor die Versicherung den Anspruch deckt oder begleicht.
PPO-Pläne erheben in der Regel höhere Prämien, da sie in der Verwaltung und Verwaltung teurer sind. Sie bieten jedoch mehr Flexibilität als alternative Pläne. PPO-Netze sind groß, mit Anbietern in vielen Städten und Bundesländern. Die Flexibilität bei der Auswahl eines Anbieters oder beim Zugriff auf einen Anbieter in dringenden Situationen bietet den Teilnehmern einen Mehrwert.
PPO gegen HMO
Im Gegensatz zu PPOs verlangen HMO-Pläne, dass die Teilnehmer Gesundheitsleistungen von einem zugewiesenen Leistungserbringer erhalten - einem Hausarzt, der die Versorgung des Versicherten koordiniert. Beide Programme ermöglichen es dem Versicherten, sich an einen Facharzt zu wenden. Im Rahmen eines HMO-Plans muss der bezeichnete Hausarzt jedoch eine Überweisung an einen Spezialisten vornehmen.
PPO-Pläne verlangen höhere Prämien als HMOs für die Bequemlichkeit, Zugänglichkeit und Freiheit, die PPOs bieten, wie z. B. eine größere Auswahl an Krankenhäusern und Ärzten. Pläne mit den niedrigsten / geringsten Spesen, wie solche mit geringen Selbstbehalten und geringen Zuzahlungen, weisen höhere Prämien auf. Die erhöhten Prämienkosten sind darauf zurückzuführen, dass der Versicherer einen größeren Teil der damit verbundenen Kosten übernimmt. Umgekehrt bedeuten Alternativen mit niedrigeren Prämien höhere Spesen für den Versicherten und niedrigere Kosten für den Versicherer.
Einige Teilnehmer bevorzugen HMO-Pläne aufgrund ihrer Erschwinglichkeit, obwohl die mit PPO-Plänen üblicherweise verbundenen Dienste und Freiheiten häufig eingeschränkt sind.
PPO-Pläne sind auch in Bezug auf die Deckung umfassender, einschließlich vieler Dienste, die andere Managed-Care-Programme möglicherweise ausschließen oder für die sie eine zusätzliche Prämie erheben würden.
In der Vergangenheit waren PPO-Pläne die bevorzugte Wahl unter den Teilnehmern der Arbeitgebergruppe. Heutzutage wünschen sich die Teilnehmer jedoch mehr Optionen für die verwaltete Gesundheitsversorgung. Daher bieten auch viele Gruppen HMO-Pläne an. Da HMO-Prämien günstiger sind, bevorzugen einige Teilnehmer HMO-Pläne wegen ihrer Erschwinglichkeit, obwohl die mit PPO-Plänen üblicherweise verbundenen Dienstleistungen und Freiheiten häufig eingeschränkt sind.
