Was deckt die Krankenversicherung nicht ab?

Inhaltsverzeichnis

• Medicare: Die Roadmap
• Dienstleistungen, die normalerweise nicht abgedeckt sind
• Was ist Ihr Rückgriff?
• Andere Versicherungsfallen
• Die Quintessenz

Das Navigieren in der Krankenversicherung ist eine monumentale Aufgabe. Die Verbraucher haben in der Regel keinen Einfluss darauf, welche Dienstleistungen erbracht werden, welche Leistungen abgedeckt sind und in welcher Höhe sie letztendlich für die Zahlung verantwortlich sind. Es ist kein ungewöhnliches Szenario, dass ein Arzt eine Leistung anfordert, der Patient den Anweisungen des Arztes folgt, die Versicherung nur einen Teil oder gar keinen zahlt und der Patient die Tasche - und die Rechnung - in der Hand hat.

Andere häufige Szenarien: Ein Patient ruft den Arzt an, um den Preis für einen bestimmten Test oder eine bestimmte Behandlung zu erfragen, nur um zu erfahren, dass der Preis unbekannt ist. Oder ein Versicherungsteilnehmer ruft seinen Krankenversicherer an, um die übliche Gebühr für eine Dienstleistung zu erfragen - um zu bestimmen, wie viel davon gedeckt ist - und um zu erfahren, "es kommt darauf an". Niemand würde in das örtliche Elektronikgeschäft gehen und einen Fernseher kaufen, ohne über den Preis informiert zu werden, aber in der medizinischen Versorgung ist dies im Grunde das, was von den Patienten erwartet wird.

Um fair zu sein, haben die Krankenkassen, die traditionell als Pförtner des Gesundheitswesens bekannt sind, dies erkannt und in den letzten Jahren versucht, die Preistransparenz zu verbessern. Trotz dieser Bemühungen gibt es viele Fallstricke im Zusammenhang mit der Krankenversicherung. Das Erlernen des Navigierens in diesen Bereichen sollte zu einem besser ausgebildeten Gesundheitskonsumenten führen. Hier sind die Dienstleistungen, die die meisten Versicherer ablehnen, und ein Blick darauf, wie Sie Dinge abdecken können, die zunächst abgelehnt werden könnten.

Die zentralen Thesen

• Die Krankenversicherung deckt in der Regel die meisten Arzt- und Krankenhausbesuche, verschreibungspflichtige Medikamente, Gesundheitspflege und medizinische Geräte ab. Die meisten Krankenversicherungen decken keine elektiven oder kosmetischen Eingriffe, Schönheitsbehandlungen, Off-Label-Drogenkonsum oder brandneue Technologien ab Abgelehnt können Versicherungsnehmer Ausnahmen oder Zulagen beantragen, die auf der Situation und Prognose des Einzelnen beruhen.

Medicare: Die Roadmap

Medicare bietet den Verbrauchern den größten Einblick in die abgedeckten Vorteile. Das Medicare-System ist ein staatliches Krankenversicherungssystem, das in erster Linie US-Bürgern ab 65 Jahren gewährt wird. Im Allgemeinen ist das Medicare-System die Grundlage für die Gestaltung aller Krankenversicherungsleistungen. Viele gewerbliche Krankenversicherungen orientieren sich an den Leistungen, die Medicare-Empfängern gewährt werden.

Der Schwerpunkt liegt eher auf Gesundheit und Wohlbefinden als auf Krankheit. Jährliche körperliche Untersuchungen werden von Medicare nicht vollständig abgedeckt, und für die Behandlung schwerer Beschwerden ist in der Regel eine Zuzahlung oder eine Mitversicherung erforderlich. Nachdem der Grundplan für die gewerbliche Krankenversicherung erstellt wurde, werden weitere Leistungen hinzugefügt, abhängig von den Anforderungen des Sponsors des Plans, z. B. eines Arbeitgebers.

Um die Grundlagen des Medicare-Plans zu verstehen, besuchen Sie dessen Website. Medicare ist kein "Early Adopter" -System. Daher werden die meisten neuen Technologien in der Regel überhaupt nicht oder nicht so umfassend behandelt wie andere, bewährte Technologien. Ein Beispiel sind medikamentenfreisetzende Stents im Vergleich zu Bare-Metal-Stents bei Herzoperationen oder keramischen Hüftprothesen im Vergleich zu herkömmlichen Metallprothesen. Es ist viel einfacher, eine Abdeckung für bewährte Verfahren zu erhalten, als für solche, die möglicherweise als "Testverfahren" angesehen werden könnten. In ähnlicher Weise bleiben abgedeckte Labortests oft hinter der neuesten Technologie zurück. Ein Beispiel ist der ThinPrep-Pap-Test.

Dienstleistungen, die normalerweise nicht abgedeckt sind

Obwohl jeder Leistungsplan abhängig von den Bedürfnissen des Sponsors und den staatlichen Vorschriften unterschiedlich ist (jeder Staat hat seinen eigenen Versicherungsbeauftragten), gibt es Leistungen, die von den meisten Krankenversicherungsplänen in der Regel nicht abgedeckt werden.

Kosmetische Eingriffe

Viele Dienstleistungen, die das äußere Erscheinungsbild einer Person verbessern, z. B. Schönheitsoperationen und einige dermatologische Eingriffe, werden häufig nicht durch typische Pläne abgedeckt. Interessanterweise gibt es eine große Preistransparenz für die Verbraucher, da sie sich für diese Verfahren entscheiden. Ein Verbraucher, der eine Laser-Haarentfernung wünscht, kann eine beliebige Anzahl von Anbietern anrufen und jeder kann sofort einen Preis nennen.

Fruchtbarkeitsbehandlungen

Diese Kosten werden in der Regel nicht von der Krankenkasse übernommen, obwohl die Krankenkassen alle für eine Unfruchtbarkeitsdiagnose erforderlichen Tests bezahlen müssen. Dies ist jedoch einer der Behandlungsbereiche, die sich in den einzelnen Staaten unterscheiden.

Off-Label-Rezepte

Verschreibungspflichtige Medikamente sind auf bestimmte Erkrankungen, wie z. B. Autoimmunerkrankungen, getestet und zugelassen. Manchmal können diese Medikamente für Erkrankungen verschrieben werden, die nicht auf dem "Etikett" aufgeführt sind. In einigen Fällen kann die Versicherungsgesellschaft die Zahlung für diese Off-Label-Verwendungen ablehnen.

Neue Technologie bei Produkten oder Dienstleistungen

Die Deckung dieser Kosten erfolgt häufig nur langsam, insbesondere wenn die Technologie keinen zusätzlichen Nutzen für die gestiegenen Kosten aufweist. Medizinische Unternehmen müssen nachweisen, dass ein neues Medikament, Produkt oder ein neuer Test einen messbaren Nutzen für den Verbraucher darstellt, sodass die Kosten die Sterblichkeits- oder Morbiditätsrate verbessern (im Grunde genommen Leben retten oder die Krankheit verringern). Da Medicare keine frühen Anwender neuer Technologien ist, folgen andere Versicherungspläne im Allgemeinen dem Beispiel und warten auf weitere Daten, bevor sie in die gedeckten Leistungen einbezogen werden.

Was ist Ihr Rückgriff?

Obwohl es Leistungen gibt, die normalerweise nicht abgedeckt sind, gibt es "Sonderfälle", in denen Versicherungsunternehmen Ausnahmen machen und diese Leistungen abdecken. In vielen Fällen, in denen Dienstleistungen nicht abgedeckt sind, gibt es jedoch mehrere andere Maßnahmen, die die Verbraucher ergreifen können.

Informieren Sie sich über neue Technologien

In Fällen, in denen eine neue Technologie zusätzliche Vorteile gegenüber der älteren Technologie bietet, versuchen die Verbraucher verschiedene Dinge, um die Versicherungsgesellschaft zur Zahlung zu bewegen. Viele Versicherungsunternehmen verlangen von Ärzten, dass sie nachweisen, warum das kostspieligere Verfahren oder Produkt vorteilhafter ist. Darüber hinaus zahlt eine Versicherungsgesellschaft möglicherweise einen bestimmten Betrag für einen Eingriff, und der Patient kann die Differenz für die Anschaffung der neuen Technologie bezahlen. Mit anderen Worten, es besteht eine teilweise Deckung. Der erste Schritt in diesem Prozess besteht darin, den Versicherungsschutz mit der Versicherungsgesellschaft zu besprechen, zu bestimmen, was abgedeckt wird, und mit dem Arzt eine Vereinbarung über die Gesamtkosten und die von Ihnen zu zahlenden Kosten zu treffen.

Holen Sie sich Deckung für neue Medikamente

Viele neue Medikamente oder Dienstleistungen, die auf dem Markt eingeführt werden, werden getestet, um zusätzliche Vorteile oder Verwendungen zu testen. Verbraucher können versuchen, an einer der Prüfungen teilzunehmen und die Dienstleistung oder das Produkt als Teil der Prüfung zu erwerben. Obwohl jede Studie anders gestaltet ist, haben viele eine Gruppe von Teilnehmern, die ein "Placebo", eine gefälschte Behandlung, erhalten, sodass Ihnen das Medikament oder die Dienstleistung nicht garantiert werden. Ihr Arzt sollte Ihnen helfen können, sich über die verfügbaren Studien zu informieren, da die Food and Drug Administration (FDA) die Auflistung von Medikamentenstudien erfordert.

Kaufen Sie einen Versicherer

Krankenversicherungen bieten den Versicherten die Möglichkeit, einen Fahrer als zusätzliches Versicherungsmerkmal für eine bestimmte versicherte Leistung zu erwerben. Diese Fahrer können jedoch teuer sein und sind möglicherweise nicht für alle Behandlungen käuflich zu erwerben.

Widersprechen Sie einer Ablehnung

Versicherte Personen können eine Ablehnung durch eine Versicherungsgesellschaft anfechten. Jede Versicherungsgesellschaft ist verpflichtet, einer versicherten Person das zur Beschwerde erforderliche Verfahren zur Verfügung zu stellen. Führt das Berufungsverfahren zu einer weiteren Ablehnung, kann der versicherte Verbraucher beim staatlichen Versicherungsbeauftragten eine Überprüfung des Falls beantragen. Der Prozess kann etwas langwierig sein, ist jedoch für die versicherte Person häufig kostenlos.

Managed Care-Pläne enthalten Regeln für die Verwendung von In-Network- und Out-of-Network-Diensten, die befolgt werden müssen, um sicherzustellen, dass die Dienste abgedeckt sind.

Andere Versicherungsfallen

Einige Arztpraxen werden den Verbrauchern dabei helfen, durch das Versicherungslabyrinth zu navigieren, um den Versicherungsschutz zu bestimmen. Als Verbraucher ist es jedoch immer ratsam, direkt mit der Versicherungsgesellschaft zu sprechen, um zu bestätigen, dass ein Verfahren abgedeckt ist. Es ist frustrierend, dass Versicherungsunternehmen es manchmal ablehnen, mit einem Versicherten und nur mit einer Arztpraxis zu sprechen. Aber Beharrlichkeit zahlt sich im Allgemeinen aus.

Es gibt viele andere Fallstricke des Versicherungsschutzes, auf die Verbraucher achten müssen. Einige der häufigsten sind:

• Vorabgenehmigung: Viele Versicherungspläne erfordern eine Vorabgenehmigung oder eine vorherige Genehmigung für bestimmte Gesundheitsdienstleistungen, z. B. Operationen oder Krankenhausaufenthalte. Sie oder Ihr Arzt müssen sich an den Versicherer wenden, bevor Sie eine Genehmigung erhalten. Andernfalls wird der Service möglicherweise nicht von Ihrer Versicherung abgedeckt. Netzwerkinterne und -externe Krankenversicherungen : Viele Versicherungsverträge, wie z. B. HMOs (Health Maintenance Organization), bestehen aus netzwerkinternen Ärzten und Einrichtungen. Diese netzinternen Anbieter haben häufig einen Vertrag mit der Versicherungsgesellschaft ausgehandelt, um einen vereinbarten Preis für verschiedene Dienstleistungen zu zahlen. Es ist auch wichtig sicherzustellen, dass alle Komponenten für eine Prozedur abgedeckt sind. Überprüfen Sie zum Beispiel, dass nicht nur ein Chirurg und das Krankenhaus in einem Netzwerk sind, sondern auch der Anästhesist. Stellen Sie außerdem sicher, dass die Tests an ein Netzwerk oder ein bevorzugtes Labor gesendet werden. Kosten für verschreibungspflichtige Medikamente : Die Kosten und die Deckung für verschreibungspflichtige Medikamente variieren in Abhängigkeit von der Formel eines Plans. In der Formel, die normalerweise auf der Website eines Krankenversicherers zu finden ist, werden billigere Medikamente über ihren Status (die Preise steigen von Tier 1 auf Tier 3 - und manchmal Tier 4), Ersatzstoffe oder generische Versionen der Medikamente angegeben. Einige Spezialmedikamente, wie zum Beispiel injizierbare Medikamente, erfordern möglicherweise eine zusätzliche Vorabgenehmigung, bevor sie von einer Versicherungsgesellschaft bezahlt werden.

Die Quintessenz

Das Verständnis und die Einhaltung der Richtlinien der Krankenversicherung ist komplex. Viele Unternehmen bieten Mitgliedern Zugriff auf eine Vielzahl von Informationen auf sicheren Websites. Mithilfe dieser Informationen können Mitglieder einen Arzt oder eine Einrichtung auswählen, die Medikamentenformel überprüfen und andere wichtige Informationen erhalten. Um zu verstehen, was eine versicherte Leistung ist, ist ein Live-Gespräch mit einem Versicherungsvertreter die beste Vorgehensweise. Da höhere Prozentsätze der Gesundheitskosten an die Versicherungsnehmer weitergegeben werden, sollte die Entscheidung über den Einkauf immer mehr auch von den Mitgliedern getroffen werden.