"Wir sagen, wir wollen ein längeres Leben, wir sind bereit, dafür zu bezahlen", sagte Anupam Jena Anfang August gegenüber Investopedia. "Wenn unsere Lebenserwartung höher wäre als die anderer Länder, wäre dies möglicherweise ein Kompromiss, den wir eingehen wollten."
Es gibt jedoch ein Problem, erklärt der Ökonom und Associate Professor für Gesundheitspolitik an der Harvard Medical School und der Arzt des Massachusetts General Hospital: Auch wenn die USA mehr pro Kopf für die Gesundheitsversorgung ausgeben als andere reiche Länder, sind unsere Lebenserwartungen gleich oder schlechter. Darüber hinaus sind Alternativen zu normalen Krankenversicherungsplänen nicht wirksam.
Nach Angaben der OECD geben die USA 9.892 USD pro Person für die Gesundheitsversorgung aus, ein gutes Stück mehr als der Durchschnitt des Clubs von 3.997 USD (bei Kaufkraftparität).
Dennoch liegt die Lebenserwartung bei der Geburt mit 78, 8 Jahren unter dem OECD-Durchschnitt von 80, 6 Jahren.
Billiger wird es auch nicht, wenn die aktuellen Trends stimmen. Die medizinische Komponente des Verbraucherpreisindex (VPI) ist in den letzten Jahren viel schneller gestiegen als der Gesamtindex, was bedeutet, dass die medizinische Inflation die Gesamtinflation übersteigt.
Natürlich müssen sich nur wenige Amerikaner die Statistiken ansehen, um sich davon zu überzeugen, dass ihr Gesundheitssystem nicht mehr auf dem neuesten Stand ist, insbesondere wenn sie einen EpiPen benötigen, jemals versucht haben, herauszufinden, was ein Test kosten wird, oder die Nachrichten zu einem beliebigen Zeitpunkt im Juli angeschaut haben. Dass es ein Problem gibt, ist klar. Es ist viel weniger klar, was genau das Problem ist.
Investopedia wandte sich an drei Gesundheitsökonomen und einen zum Unternehmer gewordenen Apotheker, um ihre Diagnosen zu erhalten. Sie treffen auf sieben Hauptursachen für Funktionsstörungen.
1. Informationsasymmetrie
Zum Arzt gehen "ist nicht so, als würde man ein Auto kaufen oder einen Kühlschrank kaufen", sagt Jena. "Sie können alle Optionen abwägen, Sie verstehen, was es für einen Kühlschrank bedeutet, eine Eismaschine zu haben, die dies oder das tut, aber es ist viel schwieriger zu sagen: 'Nun, ich bin mir nicht sicher, ob diese Behandlung dies bewirkt oder nicht Arbeit, 'oder' brauche ich wirklich eine Krebsbehandlung in einem Harvard-Lehrkrankenhaus? '"
Ökonomen bezeichnen dieses Problem als Informationsasymmetrie. Das Problem ist auf dem Markt für fast alle Waren oder Dienstleistungen mehr oder weniger präsent, im Gesundheitswesen ist es jedoch besonders akut. Wenn Autos kompliziert und fehleranfällig sind, sind sie nichts im Vergleich zum menschlichen Körper. Die Mechaniker verfügen über ein beträchtliches Maß an Fachwissen. Die Ärzte müssen jedoch eine jahrelange Ausbildung absolvieren, einen höheren Abschluss erwerben und anschließend unter Aufsicht arbeiten. Ihre Patienten, wie erfahren sie auch sein mögen, wissen selten genug, um die Empfehlungen eines Arztes in Frage zu stellen. Wenn sich die Verbraucher gezwungen fühlen, die von den Verkäufern empfohlenen Produkte zu kaufen - schließlich steht viel auf dem Spiel - tendieren die Preise nach oben.
Dieses Ungleichgewicht zeigt sich am deutlichsten in der Arzneimittelpreisgestaltung. Michael Rea, Apotheker und CEO von Rx Savings Solutions, sagt, dass ein Markt effizient ist, wenn "Menschen Zugang zu Informationen haben, die sie verdauen, verarbeiten und Entscheidungen treffen können. Und bei verschreibungspflichtigen Medikamenten ist dies einfach nicht der Fall. " Er klappert eine Reihe von Faktoren ab, die das Wasser trüben: Rabatte, Benchmark-Preise, AWP, MAC, WAC (dies sind der durchschnittliche Großhandelspreis, die maximal zulässigen Kosten und die Anschaffungskosten für den Großhandel, die "etwas willkürlich" sind und nicht unbedingt "bedeuten" etwas").
Rea verwendet als Beispiel Blutdruckmedikamente. Auch wenn "wir genau die gleichen Bedingungen haben und ansonsten die gleichen sind", kann die beste Wahl variieren "aufgrund der Funktionsweise Ihres Versicherungsplans und der Art und Weise, wie ich es tue und wie ich Drogen bevorzuge." Es ist nicht so einfach, fügt er hinzu, als "wenn Sie dies einfach tun würden, wäre alles in Ordnung."
2. Das Principal-Agent-Problem
Eng verwandt mit dem Problem der Informationsasymmetrie ist das Prinzipal-Agenten-Problem. Der Arzt ist derjenige mit den besten Informationen darüber, was ein Patient leidet und welche Behandlung dieser Patient benötigt. Der Patient wird wahrscheinlich der Empfehlung des Arztes folgen, da dies die besten Informationen sind, die ihm zur Verfügung stehen. Aber der Arzt ist nicht derjenige, der die Behandlung bezahlt. Der "Schulleiter" (der Patient) bleibt bei der Rechnung für die Wahl stecken, die der "Agent" (der Arzt) in seinem Namen trifft. "Ein Arzt hat die Kosten nicht zu tragen, wenn er sich entscheidet, diesen Test zu bestellen", sagt Jena, "wenn er sich entscheidet, Sie ins Krankenhaus zu schicken."
In einigen Fällen ignorieren Ärzte bewusst die Kosten der Tests und Behandlungen, die sie bestellen - wenn sie diese überhaupt kennen -, um sich auf die Versorgung zu konzentrieren. In anderen Fällen ermutigen schlecht strukturierte Anreize die Gesundheitsdienstleister zur Prostitution. "Die Zahlungen richten sich nach der Menge der von ihnen erbrachten Dienstleistungen", sagt Marah Short, stellvertretende Direktorin des Zentrums für Gesundheit und Biowissenschaften am Baker Institute der Rice University.
3. Konsolidierung
Erin Trish, wissenschaftliche Mitarbeiterin am Schaeffer Center for Health Policy and Economics der University of Southern California, führt eine weitere Ursache für die Funktionsstörung des Gesundheitswesens auf einen Trend zurück, der in den letzten Jahrzehnten rasant zugenommen hat: die Konsolidierung. "Die meisten Krankenhäuser befanden sich in den 90er Jahren in Eigenbesitz und waren Krankenhäuser an einem einzigen Standort", sagt Trish. Warum genau die Zusammenhänge begannen, ist nicht sicher, aber eine Theorie besagt, dass das Aufkommen von Managed Care ein System beendet, bei dem "der Arzt oder das Krankenhaus dem Versicherer nur das in Rechnung gestellt hat, was sie getan haben, und der Versicherer es bezahlt hat".
Für eine Weile, sagt Trish, stiegen die Gesundheitsausgaben langsamer, aber die Anbieter "mochten nicht, wohin das führte". Krankenhäuser begannen, Ketten zu bilden, und der Prozess beschleunigte sich in den 2000er Jahren. Heutzutage sind Krankenhäuser "ein unglaublich konsolidierter Markt", der es ihnen ermöglicht, mehr zu berechnen.
4. Kostenisolierung
Ein weiteres Problem, das Trish identifiziert, ist die weit verbreitete Unkenntnis darüber, wie teuer die Gesundheitsversorgung tatsächlich ist. "Die Kosten werden in vielerlei Hinsicht gedämpft, insbesondere bei Personen, die über ihre Arbeitgeber privat versichert sind." Wie bei der Krankenhauskonsolidierung ist vor allem die Geschichte schuld. In den 1940er Jahren nutzte Franklin D. Roosevelt die Befugnisse des Präsidenten während des Krieges, um Löhne einzufrieren - mit Ausnahme von "Versicherungs- und Rentenleistungen". Da die Arbeitskräfte knapp waren, eilten die Firmen mit großzügigen Krankenversicherungen aufeinander zu. Dann entschied die IRS, dass die Arbeitnehmer keine Steuern auf die von ihren Arbeitgebern gezahlten Prämien zahlen müssen, und von 1940 bis 1946 verdreifachte sich der Anteil der Amerikaner mit Krankenversicherung auf 30%.
Es dauerte nicht lange, bis sich das System festgesetzt hatte. "Meine Vermutung", sagt Trish, "wäre, wenn Sie die durchschnittliche Person, die ihre Krankenversicherung über ihren Arbeitgeber erhält, befragen, dass sie wahrscheinlich nicht genau weiß, was diese Krankenversicherungsprämie kostet und wie hoch ihr Arbeitgeber ist." tatsächlich zu den Prämien beitragen."
Diese Isolierung von den tatsächlichen Kosten der Gesundheitsversorgung ist jedoch nicht auf diejenigen beschränkt, die über Arbeitgeber versichert sind. Laut einem kürzlich veröffentlichten Arbeitspapier des National Bureau of Economic Research von Amy Finkelstein vom MIT und Nathaniel Hendren und Mark Shepard von Harvard sind die Teilnehmer an den subventionierten Versicherungsbörsen in Massachusetts bereit, nur etwa die Hälfte ihrer erwarteten medizinischen Kosten zu bezahlen.
5. Der Kompromiss zwischen Innovation und Zugang
Um zu erklären, warum das Gesundheitswesen - und insbesondere die Medikamente - in den USA so viel teurer sind als anderswo, verweist Jena auf das schiere Geld, das potenzielle Arzneimittelhersteller auf dem US-Markt vorfinden.
"Die meisten Gesundheitsökonomen sind sich einig, dass die Gesundheitsausgaben und das Wachstum der Gesundheitsausgaben von neuen Innovationen im Gesundheitswesen herrühren", sagt er am Beispiel des Koronarstents und des Hepatitis-C-Medikaments Sovaldi. "Wenn Sie darüber nachdenken, was Innovationen im Gesundheitswesen wie in jedem anderen Sektor antreibt, werden sie zu Gewinnen. Wenn die Gewinne also höher sind, werden Unternehmen mehr Anreize erhalten, in eine Technologie zu investieren."
Die USA machen etwa die Hälfte des Weltgesundheitsmarktes aus, daher ist sie eine entscheidende Quelle für diese Gewinne. Jena sagt, wenn ein Land mit ähnlichem Pro-Kopf-Wohlstand wie die USA - beispielsweise die Schweiz oder die Niederlande - die Arzneimittelpreise drückt, gehen die Innovationen zügig voran, weil die Gewinne aus diesen Ländern "ein Tropfen auf den heißen Stein" sind. " Wenn die USA dasselbe tun würden, würden die Gewinne einen großen Einfluss haben, und die Innovation würde sich verlangsamen. Dies ist der Kompromiss zwischen Innovation und Zugang: Weil die USA ein so lukrativer Markt sind, müssen sie sich zwischen billigem Zugang zu Arzneimitteln und dem Versprechen besserer Arzneimittel auf der ganzen Linie entscheiden.
6. Das Trittbrettfahrer-Problem
Dieser Kompromiss führt zu einer verwandten Frage: Was Ökonomen das Trittbrettfahrerproblem nennen. "Es ist schwer, ein Modell zu finden, nach dem Großbritannien weniger für Drogen ausgeben sollte als die USA", sagt Jena. "Der einzige Grund, der passiert, ist, dass sie sich nicht dem Kompromiss zwischen Innovation und Zugang stellen müssen, da alle Entscheidungen, die Großbritannien trifft, keinen Einfluss auf die Wahrscheinlichkeit zukünftiger Innovationen haben."
Mit anderen Worten, Amerikaner subventionieren billige Drogen für andere Länder.
Diese Dynamik spielt sich nicht nur international ab. Es gibt eine große Anzahl von Menschen im Land, die Gesundheitsdienste in Anspruch nehmen, ohne dafür zu bezahlen: Trittbrettfahrer. Mit dem Gesetz über erschwingliche Pflege wurde versucht, das Freeriden auf dem Versicherungsmarkt zu bekämpfen, indem verlangt wurde, dass jeder eine Krankenversicherung abschließt oder eine Strafe zahlt (anstatt nur die Notdienste in Anspruch zu nehmen), aber im weiteren Sinne besteht das Problem weiterhin. Medicaid und CHIP, von Steuerzahlern finanzierte Programme für einkommensschwache Menschen, deckten im Juni mehr als 74 Millionen Menschen ab.
7. Inelastische Nachfrage
Dass ein Großteil des Landes das Freeriden nicht als Problem ansieht, macht deutlich, warum die Gesundheitsversorgung anders ist. Für viele ist es ein Menschenrecht, und Zahlungsunfähigkeit sollte die Menschen nicht daran hindern, einen grundlegenden Pflegestandard zu erhalten. "Wer, der bei klarem Verstand ist, würde sagen, dass wir Menschen, die arm sind und keinen Zugang zur Gesundheitsversorgung haben, nicht versichern sollten, wenn die Gesundheitsversorgung wirklich günstig wäre?" sagt Jena.
Aber das Gesundheitswesen ist nicht wirklich günstig, und viele Menschen, die sich gut auskennen, fragen sich, wie das Land bei steigenden Kosten weiterhin subventionierte Pflege leisten kann. In normalen Märkten drücken steigende Kosten auf die Nachfrage, da die Verbraucher Ersatz finden oder darauf verzichten. Wenn es um die Gesundheitsfürsorge geht, gibt es keine Ersatzprodukte, und Verzichten kann schmerzhaft oder tödlich sein. Die Nachfrage ist also unelastisch: Wenn ein Verbraucher eine Behandlung benötigt, verschuldet er sich, um sie zu bezahlen, oder verfolgt kreativere Wege. Die Prämisse dieses typisch amerikanischen Dramas, Breaking Bad , hätte außerhalb der USA keinen Sinn ergeben
"Es ist wirklich schwer, jemandem zu sagen, dass er sich keine Behandlung leisten kann, weil er es sich nicht leisten kann", sagt Trish. "Und wenn Sie nicht bereit sind, Nein zu sagen, beeinflusst dies sowohl die Ausgaben als auch die Auslastung, die sich daraus ergeben, aber auch die ausgehandelten Preise."
